Conciliación de la medicación: Implicancia en la seguridad del paciente

La Seguridad del Paciente es un componente clave de la calidad asistencial, adquiriendo gran importancia para los pacientes, que buscan sentirse seguros con los cuidados sanitarios y, para los profesionales y prestadores de servicios de salud, que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente ¹.

Unas de las principales causas de eventos adversos durante la asistencia sanitaria, tanto en atención primaria como en la estancia hospitalaria, están relacionadas con el uso de los medicamentos y, de estos, más de una tercera parte se consideran evitables^2,3.

En diversos estudios se ha demostrado que la prescripción de medicamentos es el punto crítico donde se han identificado la mayoría de los errores de medicación⁴. La prescripción de un fármaco supone contemplar, por parte del profesional prescriptor, aspectos relacionados al paciente (comorbilidades, alergias, historial de medicación y estado clínico actual) y al fármaco a indicar (selección correcta del medicamento, dosis, frecuencia, vía de administración, interacciones entre medicamentos y duración del tratamiento).

Realizar una historia fármaco terapéutica completa y correcta es una parte importante de la anamnesis médica y un elemento esencial para la Seguridad del Paciente. Una recolección errónea o incompleta, puede conducir a interrupciones o a una utilización inadecuada de los medicamentos que un paciente requiere, afectando tanto la efectividad del tratamiento como la exposición a un evento adverso relacionados a la medicación⁵.

Muchas organizaciones, internacionales y nacionales, reconocen la importancia de la adecuada conciliación de medicamentos en todos los entornos de la atención sanitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su plan de acción mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 - Tercer reto mundial “Medicación sin daño”, recomienda establecer programas de seguridad en la gestión y el uso de los medicamentos, haciendo foco en tres áreas con un riesgo mayor de errores de medicación y eventos adversos asociados evitables: las transiciones asistenciales, la poli medicación y el uso de medicamentos de alto riesgo (MAR)⁶. Otros organismos internacionales, como la Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Institute for Healthcare Improvement (IHI) y el Institute for Safe Medications Practices (ISMP), también llevan a cabo estrategias en esta área^7-9.

En el ámbito de la atención primaria, diversos estudios han descubierto numerosas discrepancias entre la lista de medicamentos que tiene el paciente y la que tiene el sistema de salud^10-16. A menudo, existen barreras que impiden la realización efectiva de la conciliación de medicación, pudiendo dar lugar a que las discrepancias persistan en las listas de medicamentos de los pacientes durante años. Estas barreras incluyen la falta de tiempo, los desafíos asociados con el registro médico electrónico (EHR) y la comunicación en los entornos de atención, la falta de conocimiento del paciente sobre sus medicamentos y la falta de flujos de trabajo estandarizados^17,18. En un estudio realizado en 15 clínicas de atención primaria de Estados Unidos, se encontró que la adherencia media a las conductas compatibles con un mejor historial de medicación posible (BPMH) fue del 53%. El 36% del personal observado preguntó sobre medicamentos de venta libre; el 99% preguntó el nombre del medicamento, mientras que la dosis se confirmó solo en el 41% de las veces. El personal preguntó si el paciente estaba tomando algún medicamento nuevo el 17% de las veces. Asimismo, se identificaron como barreras que impiden que se complete con precisión la conciliación de medicamentos: Falta de un flujo de trabajo estandarizado con falta de claridad sobre quién es responsable de la conciliación de medicamentos; falta de conocimiento sobre cómo llevar a cabo una conciliación adecuada de la medicación, así como la falta de conocimiento sobre la medicación (tanto para los pacientes como para el personal); Importancia variable en la inclusión de medicación sin receta; y la Integración inadecuada en los flujos de trabajo clínicos con dificultad de recopilación información sobre medicamentos e ingreso en el historial clínico electrónico, y que los flujos de trabajo existentes no reservaban el tiempo suficiente para realizar correctamente la conciliación de medicamentos¹⁹.

En el ámbito Hospitalario, la casuística revela que la causa y el origen de los errores de conciliación, son aquellas situaciones donde cambia el responsable del Paciente, tales como el ingreso institucional, los traslados entre servicios, y el egreso nosocomial. Los errores de medicación son una de las principales causas de morbilidad de los pacientes hospitalizados²⁰.

Una revisión sistemática que incluye 22 estudios sobre errores en la historia de medicación al ingreso muestra que entre el 10% y el 67% de los 3755 pacientes incluidos, tiene al menos un error en su historia fármaco terapéutica, y cuando se incluye la medicación sin receta, la frecuencia de errores alcanza el 27 -83%²¹. Más de la mitad de los errores relacionados con la conciliación de la medicación, ocurren en las instancias de traspaso de un paciente entre diferentes áreas de atención y que las consecuencias justificarían hasta al menos 20% de todos los Eventos Adversos^22,23. La vulnerabilidad de los Pacientes al alta se pone de manifiesto por datos que indican que un 12% de ellos, experimentan un efecto adverso en las dos semanas posteriores al alta hospitalaria²⁴. Otros estudios, han relacionado el paso por el hospital, con la interrupción de los tratamientos crónicos del Paciente²⁵.

El cumplimiento deficiente del proceso de conciliación de la medicación a lo largo de los años, a pesar de que se han adoptado diversas estrategias para reforzarlo, continúa representando un desafío constante para el Equipo de Salud. La escasa conciencia de su importancia, la falta de medidas basadas en evidencia y la dificultad para comprender el proceso de conciliación fueron algunos de los factores conocidos que contribuyen al cumplimiento sub óptimo²⁶.

El objetivo de este artículo es sensibilizar al Equipo de Salud sobre la importancia de la conciliación de la medicación, destacando la necesidad de implicar a todos los profesionales involucrados en los distintos ámbitos de atención al paciente.

¿QUÉ ES LA CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN?

La conciliación de la medicación se define como un proceso formal consistente en comparar la medicación habitual previa del paciente (documentada en historia clínica, resúmenes de evolución, recetas y también la relatada por el paciente y/o su familia) con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel asistencial, con el objetivo de detectar las discrepancias no intencionadas ocurridas ^27-30. Las discrepancias encontradas, se deben comentar con el prescriptor para valorar su justificación y, si se requiere, corregirlas. Los cambios realizados se deben documentar y comunicar adecuadamente al siguiente responsable sanitario del paciente y al propio paciente. Este proceso debe realizarse con la participación de todos los profesionales responsables del paciente, sin olvidar al propio paciente/cuidador siempre que sea posible, con el objetivo de valorar la adherencia y/o la falta de comprensión de los tratamientos.

El objetivo de la conciliación es disminuir los errores de medicación a lo largo de toda la atención sanitaria al contar con un documento actualizado, completo y preciso que garantiza que todos los pacientes reciban los medicamentos necesarios y adecuados a su situación actual y/o a la nueva prescripción realizada en otro punto del sistema sanitario (hospital, urgencias, consultas externas, atención primaria) ya que puede tener nuevas necesidades terapéuticas que justifiquen una adaptación y modificación de la medicación previa³¹.

El proceso de conciliación no tiene como objetivo juzgar la práctica médica ni cuestionar las decisiones clínicas individuales, sino detectar y corregir los posibles errores de conciliación que habrían podido pasar inadvertidos. Cuando se lleva a cabo en forma correcta, su implementación se corresponde con una significativa reducción de los errores en esta área y la morbilidad y mortalidad asociadas³¹.

Aunque la Historia clínica electrónica y los sistemas informáticos para la prescripción de medicamentos han mejorado la legibilidad y la precisión de las prescripciones, la naturaleza compleja de los sistemas de salud y los Pacientes, obstaculizan la disponibilidad de la información de forma actualizada y precisa respecto a los medicamentos a lo largo del proceso de atención del Paciente. Delgado y colaboradores³² destacan algunos factores que pueden condicionar la aparición de errores de conciliación:

• Pluri patología y poli medicación: Los Pacientes suelen ser atendidos por múltiples Médicos y en diferentes niveles asistenciales, de manera que la prescripción se ha convertido en un proceso fragmentado que confluye en el Paciente³³.Durante el proceso de hospitalización el problema agudo que ha ocasionado el ingreso y que requiere atención especializada, se convierte en prioritario, desatendiéndose otras comorbilidades presentes.

• Falta de registro único de salud: No se dispone de un registro de salud de referencia, único para cada paciente y accesible desde cualquier localización para todos los profesionales que toman contacto con el Paciente. La coexistencia de varias fuentes complementarias de información sobre el tratamiento del paciente (como la prescripción de atención primaria, hospitalaria, hospitalizaciones previas, información proporcionada por el propio paciente o sus acompañantes) dificulta enormemente la tarea de averiguar con un mínimo de fiabilidad lo que el paciente toma en realidad. A esta dificultad se añaden las deficiencias en la comunicación. Durante la asistencia, se realizan numerosas transcripciones del tratamiento que facilitan los errores de la transcripción o de interpretación.

• Situación al ingreso Hospitalario: Los condicionantes derivados de la situación de urgencia que se dan en el caso de los ingresos no programados, dificultan la realización de una historia fármaco terapéutica completa. En urgencias, se trabaja en un entorno de interrupciones continuas y de toma rápida de decisiones con el objetivo prioritario de solventar el cuadro agudo³⁴.En el caso de los Pacientes quirúrgicos programados, el principal problema radica en que el Cirujano no suele ver al Paciente hasta el momento de la cirugía, y debe realizar la prescripción inmediatamente después de la intervención, en una situación poco adecuada para realizar la entrevista y establecer de forma fiable, el tratamiento completo del paciente.

• Adaptación a la guía fármaco terapéutica del hospital: La guía es un instrumento útil y necesario para gestionar el uso racional de los medicamentos en los Hospitales. Sin embargo, la necesidad de adaptación de la medicación crónica a la selección de medicamentos incluidos en el formulario y a las políticas de prescripción del Hospital, genera modificación de medicamentos, dosis y pautas que implican a su vez un riesgo de error³⁵.

Se pueden producir distintos de tipos de discrepancias de conciliación de medicamentos que requieren aclaración, y que fueron descriptas por la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP):

• Omisión de medicamento: El Paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha prescrito, sin que exista justificación clínica explícita o implícita para omitirlo. Es el error más frecuente (40-70%) y los fármacos cardiovasculares o los analgésicos en ancianos, los más afectados³⁶. Ejemplo: Paciente con antecedentes hipotiroidismo medicado con levotiroxina que, durante internación por cirugía programada, suspende dicha medicación, pero posterior a intervención no reinicia la misma y egresa de Institución sin tratamiento de enfermedad de base, cuya indicación sigue vigente.

• Inicio de medicación (discrepancia de comisión): Se inicia un tratamiento que el Paciente no tomaba antes, y no hay justificación clínica, explícita o implícita, para el inicio. Ejemplo: Paciente sin antecedentes de relevancia, internado por dolor lumbar que por error recibe sulfato ferroso 80mg vía oral indicado por Médico tratante de manera errónea.

• Diferente dosis, vía o frecuencia de administración de un medicamento: Se modifica la dosis, vía o frecuencia de un medicamento que el Paciente tomaba, sin que exista justificación clínica, explícita o implícita, para ello. Ejemplo: Paciente con antecedentes de asma en tratamiento con budesonide/formoterol 160/4.5 mcg 2 puff cada 12hs inhalatorio, durante internación por dolor abdominal, se modifica frecuencia de medicamento de manera diaria por error.

• Duplicidad: El Paciente presenta una duplicidad entre la medicación previa y la nueva prescripción. Ejemplo: Paciente con antecedentes de patología prostática en tratamiento con dutasterida y tamsulosina como mono drogas. En consulta ambulatoria por un nuevo profesional, se le prescribe asociación de dutasterida y tamsulosina sin advertirle al paciente que esta presentación sustituye a la previa, generando el consumo por parte del Paciente de una dosis doble de ambos fármacos.

• Interacción: El Paciente presenta una interacción clínicamente relevante entre la medicación previa y la nueva prescripción. Ejemplo: Paciente con antecedentes de consumo de acenocumarol por fibrilación auricular que, durante consulta en guardia por celulitis, se le prescribe Trimetoprima Sulfametoxazol como nuevo tratamiento, sin advertir que dicho antibiótico potencia el efecto anticoagulante del acenocumarol con mayor riesgo de sangrado.

• Mantener medicación contraindicada: Se continúa una medicación crónica contraindicada en la nueva situación clínica del Paciente. Ejemplo: Paciente con antecedentes de artrosis en tratamiento con AINES, que cursa internación actual por injuria renal aguda con contraindicación de medicación de base, pero por error continúa siendo indicada por el profesional tratante durante la internación.

• Medicamento equivocado: Se prescribe un nuevo medicamento sin justificación clínica, confundiéndolo con otro que el Paciente tomaba y que no ha sido prescrito. Ejemplo: Paciente con antecedentes de consumo de Allopurinol por Hiperuricemia, que, al ser interrogado sobre su medicación habitual, menciona dicho medicamento, pero el profesional lo confunde con Haloperidol.

• Prescripción incompleta: La prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma incompleta y requiere aclaración. Ejemplo: Paciente con antecedentes de gastropatía erosiva en tratamiento con pantoprazol 20mg 1 comprimido diario, que consulta ambulatoriamente para repetición de receta y por error se le prescribe receta sin dosis de medicación.

¿CUÁNDO CONCILIAR?

La medicación debe conciliarse en todas las transiciones asistenciales, esto es, cada vez que el Paciente cambia de nivel asistencial o un nuevo profesional participa en su atención. En el ámbito Hospitalario, los errores se producen en el momento del alta más que en el ingreso. Sin embargo, estos errores están a menudo relacionados con discrepancias que se han generado en fases previas, especialmente en la admisión. En atención primaria, la conciliación se debería realizar, o verificar que se ha realizado previamente, en todas las transiciones asistenciales (ingresos Hospitalarios, visitas a urgencias, consultas a atención especializada, ingresos en residencias, etc.).

¿EN QUÉ PACIENTES CONCILIAR?

La conciliación, entendida como un proceso sistemático y protocolizado, más allá de la conciliación informal que se realiza durante la entrevista clínica, debería realizarse en todos los Pacientes, pero especialmente en aquellos gerontes, poli medicados, o con uso de medicamentos de riesgo (MAR) o patologías que requieren cambios de medicación frecuentes y en quienes presentan antecedentes de hospitalizaciones frecuentes.

¿CÓMO SE REALIZA LA CONCILIACIÓN?

La conciliación debe ser una estrategia efectiva que garantice que los Pacientes toman en cada momento los medicamentos que precisan. Un enfoque posible es el de la OMS y el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente que propone el modelo de "mejor Historia Clínica posible" para el ingreso de los Pacientes³⁷:

1. Obtención de la historia fármaco terapéutica del paciente (listado completo de la medicación que toma el paciente):

1.1 Entrevistar al Paciente y/o familiares y/o cuidadores (valorando la adherencia y obteniendo información de medicación que no requiere receta médica) usando un modelo sistemático para las preguntas, de manera tal de no pasar nada por alto. Preguntar por medicación actual pero también por antecedentes, con la idea de identificar intolerancias o alergias. Si la persona cuenta con los medicamentos físicamente en el lugar, se recomienda repasar cada uno con el entrevistado.

1.2 Recurrir a la Historia Clínica del Paciente, idealmente electrónica y unificada, o en su ausencia, utilizar las mejores fuentes de información disponibles, tanto de atención primaria como hospitalaria, además de información sobre posibles ingresos Hospitalarios y/o estancias en instituciones socio sanitarias. La «mejor historia fármaco terapéutica posible» es la base sobre la que se debería realizar la conciliación. Esta «mejor Historia» se diferencia de una historia fármaco terapéutica usual, en que requiere entrevistar al Paciente (o a su familiar) y revisar todas las fuentes de información disponibles. La información debe ser lo más precisa y actualizada posible, documentando en la Historia Clínica el nombre del medicamento, presentación, dosis, vía de administración, frecuencia y pautas adicionales.

2. Detección y resolución de discrepancias con la medicación activa del paciente: Consiste en comparar la Historia fármaco terapéutica previamente obtenida con la medicación prescrita tras la transición asistencial, detectando y resolviendo las discrepancias encontradas. Estas discrepancias se deben comentar con el profesional prescriptor y resolverlas.

3. Comunicación de los cambios de prescripción y de la medicación resultante: Deben ser comunicadas al siguiente responsable sanitario del Paciente y al propio Paciente. Todos los pasos dados en esta intervención deben quedar registrados.

El camino propuesto para el logro de este objetivo es que el establecimiento desarrolle un protocolo estandarizado para el proceso de conciliación de medicación durante las transiciones asistenciales, incluyendo los pasos y las responsabilidades de los actores involucrados. Las características del protocolo son³⁸:

• Incluye la definición de rol de los profesionales de la unidad que deriva al paciente que intervienen en el traspaso

• Describe el rol del profesional en el equipo receptor

• Incluye una consideración para los casos de egreso hospitalario, detallando el rol de la persona a cargo del paciente que se responsabilizará por la continuidad de cuidado

• Identifica el lugar en el que se realizará el traspaso de prescripciones

• Detalla las características del formulario estandarizado: Medicamentos que el paciente usaba previamente, nuevos tratamientos, dosis, vía de administración, presentación farmacéutica, alergias conocidas

• Aclara la forma de provisión de los medicamentos

De acuerdo con las características del paciente (historia y estado actual), este proceso puede tardar hasta 24 horas, por lo cual es importante que en las primeras horas este proceso sea revisado por más de un profesional.

Para el traspaso interno entre servicios del hospital, el modelo planteado es:

• Revisar la medicación de base del paciente

• Revisar la medicación incorporada en la instancia previa (unidad que deriva)

• Evaluar si el paciente necesita nueva medicación

Uno de los problemas más comunes es centrarse en el tercer punto, lo que lleva a suspensiones involuntarias del tratamiento de base o a la continuidad innecesaria de algunos medicamentos (sobre todo cuando el paciente es trasladado a sectores de menor complejidad).

Las preguntas para guiar el proceso son:

• ¿Se requieren nuevas prescripciones?

• ¿Hay discrepancias entre las nuevas prescripciones y las previas?

• ¿Hay prescripciones del sector anterior que deberían reiniciarse?

• ¿Hay alguna medicación que el paciente toma habitualmente y que no figura en el resumen del sector previo?

El procedimiento al momento del egreso es similar al anterior, pero incluye un involucramiento más profundo del paciente o la familia, con quien/es se revisará la medicación previa al ingreso y se informará sobre las nuevas prescripciones, incluyendo forma farmacéutica, dosis, intervalo y vía de administración. Es importante en este traspaso coordinar cómo se realizará la provisión de los medicamentos entre el financiador (obra social), la farmacia local y la familia para evitar suspensiones involuntarias del tratamiento.

La mejora de la seguridad del paciente en relación con el tratamiento farmacológico incluye la participación activa del equipo de salud en relación con los pacientes a través de:

• La provisión de información escrita sobre medicación, incluyendo la indicación, la prescripción con nombre genérico y comercial y los potenciales efectos adversos.

• El desarrollo de estrategias para adaptarse a los pacientes con algún impedimento cognitivo, desconocimiento del idioma o desconocimiento de su estado de salud.

• El control con el farmacéutico y el paciente de la lista de medicamentos dispensados, prestando atención a la prescripción y el aspecto esperado, especialmente cuando se incluye alguna droga que se identifica como con nombre problemático.

CONCLUSIONES

• El objetivo final de la conciliación es desarrollar un proceso que permita disponer de una historia fármaco terapéutica del paciente lo más precisa, completa y actualizada posible, común a todos los profesionales sanitarios implicados en la atención del Paciente. Una adecuada conciliación de medicamentos, disminuye los errores de medicación que colocan al paciente en una situación de riesgo de sufrir efectos adversos relacionados.

• Para lograr este objetivo resulta imprescindible contar con el compromiso y el apoyo de los gestores y de la administración, dado que la conciliación es un proceso complejo, e involucra a múltiples profesionales en los diferentes entornos de atención sanitaria.

• Dentro de las estrategias, es prioritario desarrollar acciones para informar y educar a los pacientes sobre su rol activo en el proceso de uso seguro de medicamentos y de conciliación de medicación.

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