El imperativo de cuidar a quienes cuidan y el fenómeno de segundas víctimas

1. Marco Conceptual y Fundamentos Teóricos

   
   En el ámbito de la salud, cuando ocurre un evento adverso, la atención se centra justificadamente en el paciente y su familia, las "primeras víctimas". Sin embargo, existe un daño colateral que tradicionalmente ha sido silenciado por el sistema: la afectación de los profesionales que participaron de la asistencia. En el año 2000, el Dr. Albert Wu introdujo el término "segunda víctima" para referirse a estos profesionales que quedan traumatizados tras un evento, sufriendo consecuencias en su vida personal y profesional.
   
   De acuerdo con la definición actualizada de Vanhaecht et al. (2022), una segunda víctima podemos definirla como "cualquier trabajador sanitario, implicado directa o indirectamente en un evento adverso imprevisto para el paciente, un error de atención sanitaria o una lesión inesperada del paciente, y que resulta afectado negativamente en la esfera profesional, personal o social".
   
   El impacto tras un evento adverso (EA) es sistémico; el profesional sufre un trauma emocional agudo que, de no gestionarse, compromete la seguridad del paciente, eleva el riesgo de nuevos eventos y puede derivar en cuadros de diferente gravedad: desde el desarrollo de trastornos de estrés postraumático hasta el abandono de la profesión e incluso el suicidio.
   
   Dependerá de cómo se gestione ese momento emocional que el profesional pueda transitar el proceso y superarlo o nunca lo haga.

   
   Dejando atrás el modelo de la cultura de la culpa: el modelo TRUST

   
   Para garantizar un entorno de Cultura Justa, la organización debe salvaguardar los 5 pilares del modelo TRUST (Denham, 2007): DERECHOS DE LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS

• Tratamiento justo: Garantía de un enfoque sistémico que evite la culpabilización individual automática.

• Respeto: Trato digno y protección contra el estigma institucional.

• Understanding (Comprensión): Empatía y compasión por parte de los líderes y pares ante el sufrimiento del profesional.

• Soporte: Provisión de cuidado de apoyo físico y emocional inmediato.

• Transparencia: Comunicación honesta sobre el proceso de investigación y sus consecuencias.

Modelo de Apoyo de 3 Niveles de Scott:
Un programa debería contar con 3 niveles de atención:

1. Nivel 1 (Apoyo de proximidad): Respuesta "en el momento" proporcionada por pares de la misma unidad y supervisores directos.

2. Nivel 2 (Pares entrenados): Activación de equipos tipo RISE (Resilience In Stressful Events) para incidentes de alto impacto o cuando el apoyo de nivel 1 es insuficiente.

3. Nivel 3 (Recursos especializados): Derivación a servicios de salud mental y/o programas de bienestar institucional.

   
   Nosotros proponemos un concepto ampliado del fenómeno de segundas víctimas que incluye el acompañamiento de los profesionales sometidos a un proceso judicial por presunta mala praxis. El profesional suele tener alto grado de afectación personal y profesional al transitar un proceso judicial, y no pocas veces exposición mediática, para lo que no está preparado.
   
   Además, los procesos judiciales en nuestro país son generalmente muy largos lo que empeora aún más la situación, enfrentando al profesional a un mundo desconocido: el de los tribunales.
   
   Finalmente incorporamos en nuestro programa también a los profesionales víctimas de situaciones de violencia. No todas, ya que tenemos un programa específico para su gestión, pero en casos particulares donde porque el paciente por ejemplo se encuentre internado y la situación se prolongue en el tiempo, o por otras razones que prolonguen la situación violenta, se incorporan a este seguimiento y cuidado particular. En este artículo no voy a desarrollar lo complejo del síndrome judicial, pero subvaloramos este cuadro que puede ser muy grave, incluso con consecuencias clínicas devastadoras.
   
   Vemos con mucha preocupación la exposición inmediata en redes sociales y medios de comunicación de profesionales e Instituciones ante un evento inesperado, situación donde la respuesta Institucional es muy difícil, compleja, y jamás debe ser impulsiva e improvisada. Deben generarse equipos de crisis que incluyan el adecuado manejo de la comunicación externa.

   2. Marco Internacional
   
   A continuación, veremos algunos de los principales los programas internacionales.

   
   Programa for YOU (Sistema de Salud de la Universidad de Missouri, EE. UU.): Desarrollado por el equipo de Susan Scott, es considerado el estándar de oro en instituciones de alta complejidad.
   
   . Este programa proporciona apoyo emocional y orientación integral estructurada en los tres niveles mencionados
   
   . Su equipo de respuesta rápida utiliza un "Checklist de respuesta inmediata" que se enfoca en identificar signos de distrés, validar las emociones ("es una reacción normal a un evento anormal"), asegurar una zona segura y confidencial para el diálogo, y realizar un seguimiento a las 24 horas y a los 7 días
   
   . Su meta organizacional es transformar el silencio clínico en una cultura de aprendizaje compartido
   
   Programa RISE (Hospital Johns Hopkins, EE. UU.): El programa RISE (Resilience In Stressful Events) brinda asistencia inmediata, confidencial y multidisciplinaria in situ a las segundas víctimas
   
   . Para facilitar su expansión, desarrollaron el "RISE Toolkit", que divide la implementación en fases de preparación, acción y sostenimiento
   
   . Este modelo pone un énfasis vital en el mantenimiento del programa a largo plazo mediante la educación repetida de los pares respondedores, la retención de voluntarios y el marketing continuo hacia el personal de primera línea
   
   . Además, la evidencia de RISE (y programas similares en Europa) ha demostrado que estas intervenciones son económicamente eficientes, ya que reducen drásticamente los costos asociados al ausentismo y la rotación del personal
   
   Proyecto MISE (España): Esta iniciativa representa el esfuerzo estructurado en España para adaptar el modelo de tres niveles a su realidad cultural y sanitaria, elaborando guías detalladas para ofrecer una respuesta adecuada al paciente (primera víctima), al profesional (segunda) y a la institución (tercera)
   
   . El modelo español destaca por su uso del Defusing (desactivación emocional rápida en pequeños grupos tras un evento crítico)
   
   . Un pilar diferencial de sus recomendaciones es la estricta protección legal del profesional: establecen que, para garantizar la seguridad jurídica, no se deben levantar actas ni guardar registros escritos de las sesiones de apoyo emocional, manteniendo una confidencialidad absoluta y separando el apoyo de cualquier asunción de culpa
   
   Red ERNST (The European Researchers' Network Working on Second Victims): Financiada por el programa COST de la Unión Europea, ERNST es una red global (con participación de países europeos, EE. UU., Japón y socios latinoamericanos) dedicada a estandarizar el abordaje de las segundas víctimas
   
   ERNST no solo promueve las intervenciones de apoyo entre pares, sino que ha desarrollado métricas estandarizadas (indicadores de estructura, proceso y resultados) para evaluar el éxito de los programas, tales como la medición de la resiliencia del profesional, la mejora en la percepción de la cultura de seguridad y el impacto en la retención del personal
   
   Recomiendan integrar el apoyo a la segunda víctima directamente dentro de los procesos institucionales de análisis causa-raíz y de comunicación de disculpas al paciente
   
   3-Nuestro programa: GIEC GESTIÓN INTEGRAL DE EVENTOS CRÍTICOS
   
   Uno de los objetivos es el acompañamiento inmediato ante eventos críticos para gestionar la crisis, el estrés agudo y reducir el impacto en el paciente, el equipo de salud y la Institución, bajo un enfoque de seguridad sistémica, acompañando en la comunicación del evento al paciente y/o familia y brindando el adecuado asesoramiento para generar un completa documentación médica de los hechos acontecidos.
   
   Podemos clasificar las acciones en inmediatas y mediatas:
   
   Acciones Inmediatas (Primeras 24 horas):
   
   1- Identificar a todas las segundas víctimas: Incluir no solo al responsable directo, sino a todo el personal que de un modo u otro participó de la gestión del caso y pudo haberse afectado.
   
   2- Proveer un espacio de escucha protegida: Facilitar un entorno privado y tranquilo. Garantizar que la entrevista sea estrictamente confidencial. De ser necesario se realizará un taller de debriefing hot y defusing(explicaremos en detalle ambas estrategias más adelante)
   
   3-Evaluar la capacidad de trabajo inmediata: Determinar la necesidad de sustitución de tareas. Si el profesional presenta obnubilación o distrés agudo, se debe evaluar el relevo de sus funciones asistenciales de inmediato. En ese caso se comunicará a RRHH la situación para evaluación conjunta
   
   4-Evaluar la comunicación del evento al paciente y/o familia y apoyar de ser necesario con herramientas de comunicación en crisis
   
   5-Evaluar la documentación que suele ser deficitaria luego de episodios de estrés como lo es la gestión de un evento crítico.
   
   6-en caso de judicialización o reclamo pre judicial se acompañará al equipo de salud en todo el proceso con el debido asesoramiento jurídico y médico-legal asegurando que la institución acompaña al profesional (salvo en hechos temerarios o dolosos) y en caso de judicialización inmediata debe brindarse acompañamiento emocional explicando cuáles serán los siguientes pasos a seguir(por ejemplo en que consiste una declaración testimonial)
   
   7-Gestión de la participación: Invitar al profesional a participar en el análisis del incidente únicamente si está emocionalmente estable y siempre bajo acompañamiento institucional.
   
   Lineamientos básicos de los Primeros Auxilios Emocionales y Comunicación
   
   DEBRIEFING HOT: es una de las herramientas operativas más potentes dentro de los "primeros auxilios emocionales" para estructurar la respuesta inmediata del equipo de salud tras una crisis.
   
   Su propósito no es realizar un análisis causa-raíz ni iniciar una investigación institucional, sino proporcionar un anclaje de seguridad psicológica y organización para el equipo asistencial.
   
   Para que esta herramienta sea efectiva, quienes la lideran (como los equipos de gestión de riesgos o cuidadores pares) deben guiar la sesión basándose en cuatro directrices clave:
   
   Escucha integradora: Se debe facilitar un espacio seguro para escuchar el relato de los hechos desde las distintas miradas y percepciones de todos los profesionales que participaron en el evento.
   
   Construcción de una mirada final común: Al integrar las diversas perspectivas, el equipo logra unificar los hechos y establecer una comprensión compartida de lo sucedido, reduciendo la confusión y el aislamiento individual.
   
   Suspensión absoluta de juicios: Una regla inquebrantable del debriefing hot es que no es el momento para emitir juicios clínicos ni de valor . Cualquier intento de buscar responsabilidades, señalar errores o intercambiar reproches debe diferirse estrictamente para etapas posteriores de análisis sistémico.
   
   Organización de la información: Finalmente, esta técnica permite ordenar y organizar el contenido de la comunicación. Esto es vital para establecer qué y cómo se va a comunicar el evento en las horas subsiguientes, asegurando un mensaje institucional coherente y transparente.
   
   La aplicación rigurosa de este dispositivo evita respuestas institucionales caóticas, previene el intercambio de acusaciones ("¿De quién es la culpa?") y garantiza el derecho al respeto y apoyo compasivo que toda segunda víctima requiere en los momentos de mayor vulnerabilidad.
   
   Qué decir y qué evitar

• No realizar juicios de valor: Evitar preguntas inquisitivas sobre la toma de decisiones clínicas.

• No minimizar el suceso: Evitar frases como "no es para tanto" o "esto nos pasa a todos".

• Evitar consejos directivos: No decirle al profesional qué debe hacer de forma inmediata; el objetivo es que él mismo identifique sus necesidades de recuperación.

• Validar la emoción: Escuchar activamente y permitir el silencio.

• Formular preguntas abiertas: Facilitar la expresión de las emociones. ¿Qué sentís que hiciste bien, una fortaleza?, ¿qué hubieras hecho diferente?
  
  Como objetivo secundario, lograr una mirada común que disuelva los posibles conflictos interpersonales frecuentes luego de una crisis que incluso pueden ser motivo luego, en una instancia judicial, de testimonios controvertidos (si nos vamos enojados probablemente tengamos recuerdos distorsionados por la emoción negativa).
  
  DEFUSING:
  El Defusing o la técnica de desmovilización emocional es la pareja perfecta del Debriefing en la fase aguda. Mientras que el Debriefing HOT organiza los hechos y la comunicación, el Defusing se centra puramente en "desactivar" la bomba emocional para permitir un duelo fisiológico y finalmente, más a largo plazo una resignificación y superación sin secuelas.
  
  De estas primeras acciones depende la salud mental futura del equipo afectado.
  
  También es importante entender lo que Lo que NO es el Defusing: Para garantizar la seguridad psicológica del equipo, es vital comprender los límites de esta herramienta. El Defusing no es una terapia grupal, no es un análisis crítico de errores para buscar oportunidades de mejora, y, sobre todo, no es un espacio para buscar responsabilidades o intercambiar reproches.
  
  La discusión del caso se realiza protegiendo la información identificadora y separando por completo el apoyo emocional de cualquier proceso punitivo. Esto no significa que no se analizarán las conductas, solo que no se hará en ese momento sino luego de finalizado el análisis completo del caso.
  
  Las 5 Fases de un Defusing efectivo:
  
  Un encuentro de Defusing, guiado por un moderador o cuidador par entrenado, debe ser breve y focalizado (entre 15 y 20 minutos en la rutina, o hasta 50-60 minutos en crisis graves), siguiendo esta estructura:

Introducción y encuadre: Se explica brevemente la dinámica, garantizando un entorno de libertad de expresión bajo estrictos acuerdos de respeto mutuo y confidencialidad. Deben establecerse “acuerdos o contratos”: de confidencialidad, respeto y transparencia entre todos los participantes. Solo cumpliendo estos acuerdos el defusing será honesto y productivo.

Reconstrucción del hecho: El equipo construye un relato compartido de lo vivido, estimulando la participación de todos sin monopolizar la palabra. El líder debe ordenar la participación de cada uno y dejar descansar a la persona que se abrume en el relato.

Exploración de emociones: Se recuperan y validan las emociones individuales de todos los participantes bajo la premisa de no juzgar, asumiendo que están experimentando reacciones normales ante una situación de enorme estrés agudo.

Diagnóstico del grupo y normalización: El moderador evalúa la vulnerabilidad y resiliencia del equipo, identificando qué miembros están más afectados o desbordados para ofrecerles, posteriormente, asistencia en privado o derivación especializada, siempre colaborando en encontrar los aspectos positivos en la gestión de crisis: “pudieron ser equipo, hubo un líder claro, etc”.

Cierre: La sesión concluye con contención y reconocimiento del esfuerzo realizado. El objetivo del cierre es transmitir mensajes positivos de unidad, reforzar las capacidades personales del equipo e instalar un sentido de esperanza para el futuro.

Implementar el Defusing de forma rutinaria tras incidentes críticos previene respuestas extremas de estrés, fomenta la cohesión grupal y consolida una cultura institucional donde el cuidado mutuo es la norma, no la excepción.

Síntomas de Alerta (Red Flags):

Se debe escalar el caso de forma urgente para atención profesional(Salud mental) ante la presencia de:

• Síntomas físicos: Palpitaciones, insomnio persistente, cansancio extremo o cambios drásticos en el apetito, trastornos del sueño

• Síntomas psicológicos: Flashbacks recurrentes, ansiedad que impide la práctica clínica, sentimientos de culpa paralizantes o ideación de abandono profesional o suicida

• Dudas clínicas severas: Inseguridad extrema ante procedimientos que antes dominaba.
  Es responsabilidad de los líderes de la Institución integrar estas acciones en la Política de Seguridad del Paciente y la cultura organizacional.
  El apoyo a las segundas víctimas debe estar vinculado a las Comisiones Clínicas y de Calidad, promoviendo una cultura donde la vulnerabilidad del profesional sea reconocida como una oportunidad de aprendizaje y mejora del sistema.

  
  4-Conclusión
  
  La gestión de los incidentes de seguridad del paciente está incompleta si no incluye una "Estrategia de cuidados al cuidador" para las segundas víctimas. Implementar programas estructurados de primeros auxilios emocionales, garantizar la seguridad psicológica y cuidar los aspectos legales son pasos ineludibles. Como líderes en la gestión de riesgos, nuestra responsabilidad es construir instituciones resilientes donde los profesionales confíen lo suficiente los unos en los otros para que el análisis de los eventos se transforme siempre en oportunidad de reflexión y aprendizaje.
  
  Un gran desafío por delante en esta sociedad litigante y con una intolerancia creciente a los malos resultados y donde la actividad de los profesionales de salud se encuentra con un alto nivel de exposición y vulnerabilidad.