Negativa a internación psiquiátrica o egreso de paciente psiquiátrico en contra de la opinión médica

 I. INTRODUCCIÓN

La atención de pacientes con indicación de internación psiquiátrica en el ámbito de una guardia hospitalaria puede enfrentar al equipo sanitario a situaciones críticas, como la negativa a la internación o directamente el egreso no autorizado del paciente. Este escenario, implica riesgos para el paciente, terceros, el propio equipo de salud y la institución, generando desafíos médico-legales y éticos para los profesionales de la salud. Este artículo aborda las normativas legales vigentes a tener en cuenta y las medidas que el equipo de salud debe adoptar para garantizar la seguridad del paciente y proteger su responsabilidad profesional.

 II. EL MARCO LEGAL APLICABLE:

La Ley Nacional 17132, la cual regula el Ejercicio de la Medicina, Odontología y actividades de colaboración.

El art. 19 (inciso 3) de esta norma obliga a los médicos a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental y tentativas de suicidio.

Asimismo, el mismo artículo en su inciso 5° señala la obligación del profesional de promover la internación en establecimientos públicos o privados de las personas que por su estado psíquico o por los trastornos de su conducta, signifiquen peligro para sí mismas o para terceros.

 Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 y su Decreto Reglamentario 603/2013.

El art. 7° (inciso k) del Decreto Reglamentario establece que, todo paciente con plena capacidad, o sus representantes legales en su caso, podrán disponer directivas anticipadas sobre su salud mental, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos y decisiones relativas a su salud, las cuales deberán ser aceptadas por el equipo interdisciplinario interviniente, salvo que aquellas constituyeran un riesgo para sí o terceros.

El art. 18° del Decreto Reglamentario determina que, solamente podrá limitarse el egreso de la persona por su propia voluntad si existiese una situación de riesgo cierto e inminente.

El art. 20° de la ley establece que la internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.

Por su parte, el Decreto Reglamentario en el mismo artículo 20° señala -entre otros aspectos- lo siguiente:

Entiéndase por riesgo cierto e inminente como aquella contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de terceros.

Asimismo, Ello deberá ser verificado por medio de una evaluación actual, realizada por el equipo interdisciplinario, cuyo fundamento no deberá reducirse exclusivamente a una clasificación diagnóstica.

Las Fuerzas de Seguridad que tomasen contacto con una situación de riesgo cierto e inminente para la persona o para terceros por presunto padecimiento mental, deberán intervenir procurando evitar daños, dando parte inmediatamente y colaborando con el sistema de emergencias sanitarias que corresponda.

La obligación de seguridad de las instituciones de salud. 

La obligación de seguridad respecto al paciente es un deber inherente a la relación médico-paciente-institución, y constituye un aspecto clave de la prestación de servicios de salud en hospitales públicos y privados. En el ámbito de la responsabilidad civil, la obligación de seguridad suele considerarse como una obligación accesoria a la obligación principal de prestar asistencia médica. Es decir, la institución no solo debe brindar los cuidados médicos adecuados, sino también garantizar que el paciente no sufra daños que fueran evitables durante su estadía.

 III. RECOMENDACIONES MEDICOLEGALES PARA LA PRÁCTICA ASISTENCIAL:

Si el médico tratante y/o el psiquiatra interconsultor ya han determinado que el paciente tiene indicación de internación psiquiátrica por encontrarse en una situación de riesgo cierto e inminente, NO deberán aceptar de ninguna manera la negativa a internarse por parte del mismo o de su representante, incluso si se ofrecieran a firmar el formulario de “alta voluntaria”.

Se deberán implementar todas las medidas posibles (ej. contención farmacológica y, eventualmente, sujeción física) para evitar que el paciente se retire de la institución en contra de la indicación médica, y de ser necesario, solicitar a las autoridades policiales que se presenten en la institución para ayudar al equipo de salud a efectivizar la internación psiquiátrica.

Si este paciente en situación de riesgo cierto e inminente finalmente logró retirarse de la institución en contra de la opinión médica, se deberá dar aviso inmediato a la comisaria zonal explicando lo ocurrido y la situación de peligrosidad y de riesgo cierto e inminente en que se encuentra el paciente. Asimismo, se deberá registrar en la historia clínica (HC) todos los datos correspondientes a la intervención policial (N.º de comisaria y del móvil policial; nombre y número de legajo del oficial que se presentó en la institución; fecha y horario del llamado, etc.). En el caso de que la comisaria se niegue a tomar la intervención policial, es fundamental registrar también dicha negativa en la HC (con todos los datos mencionados anteriormente) y comunicarse con el área medicolegal de la institución, quienes evaluaran para cada caso en particular si es necesario o no realizar la denuncia de lo sucedido en una instancia superior (Ej: La Defensoría de Incapaces).

 IV. CONCLUSIONES FINALES:

La atención de pacientes con indicación de internación psiquiátrica que manifiesten su negativa a la misma constituye un desafío que exige un conocimiento de las normativas legales aplicables, particularmente en lo que respecta a los derechos del paciente y las obligaciones del médico tratante.

El accionar médico debe orientarse prioritariamente a garantizar la seguridad tanto del paciente como de terceros, asegurando además la observancia de la responsabilidad profesional e institucional.

Finalmente, es fundamental documentar exhaustivamente en la historia clínica todos aquellos elementos que permitan, en un eventual análisis, acreditar que las acciones del profesional estuvieron plenamente alineadas con las disposiciones legales vigentes y con los estándares de las buenas prácticas médicas.

Dr. Jorge Piriz

Médico Legista.