Nota | Código rojo

Prevención
Código rojo | Conocer el protocolo salva vidas

Introducción:

El código rojo o de emergencia es un sistema de respuesta rápida (SRR), que permite la atención inmediata, sistematizada y coordinada de pacientes en riesgo de sufrir paro cardiopulmonar y muerte, pero también incluye otros diagnósticos que serán definidos por cada organización.

La respuesta debe ser integrada por equipos multidisciplinarios.

Se considera un esquema de trabajo sistematizado que ayudará y permitirá al personal asistencial seguir un protocolo, oportunamente confeccionado sin desviarse del principal objetivo: actuar de forma sistemática y sincrónica para la atención adecuada de un paciente que curse una emergencia; disminuyendo la morbilidad y mortalidad.

La descompensación clínica de los pacientes internados y/o concurrentes a un ámbito hospitalario es una ocurrencia frecuente y una fuente de daños y muertes no pocas veces evitables. Muchos de estos episodios son el resultado de una ausencia de  respuesta apropiada a pacientes que se deterioran súbitamente en estos ámbitos siendo también una causa relativamente frecuente de juicios por responsabilidad profesional.

Breve reseña de la asistencia en el ámbito no hospitalario:

Reseña histórica: El origen de estos códigos se remonta a los primeros grupos de reanimación cardiopulmonar, cuando en la década del 30 del siglo pasado, se comenzaron a implementar medidas que permitieran un manejo inmediato del paro cardiaco por personal capacitado en reanimación. Más tarde, en la década del 80, la disponibilidad del desfibrilador automático externo en las unidades de atención prehospitalaria permitió avanzar en la administración de la terapia eléctrica antes de llegar al hospital, hasta lograr, en la actualidad, una amplia difusión y capacitación en reanimación con recomendaciones de obligatoriedad para los servicios que atienden urgencias prehospitalarias y hospitalarias. A partir de estas experiencias, se han venido implementando grupos de reanimación especializados.

Marco Normativo en Argentina y referencias nacionales e internacionales

SISTEMA DE PREVENCIÓN INTEGRAL DE EVENTOS POR MUERTE SÚBITA EN ESPACIOS PÚBLICOS Y PRIVADOS DE ACCESO PÚBLICO – Decreto 402/2022 - DCTO-2022-402-APN-PTE – Ley Nº 27.159.

La Ley N° 27.159 tiene por objeto regular un Sistema de Prevención Integral de Eventos por Muerte Súbita en espacios públicos y privados de acceso público, con el fin de reducir la morbimortalidad súbita de origen cardiovascular.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las principales causas de muerte en nuestro país. La citada Ley N° 27.159 establece la obligación, para los espacios públicos y privados de acceso público, de instalar Desfibriladores Externos Automáticos (DEA), así como la capacitación para el uso de dicho dispositivo y el entrenamiento en maniobras de reanimación.

Quedó determinada como Autoridad de Aplicación el MINISTERIO DE SALUD.

Para fijar criterios fueron considerados diferentes estudios, estadísticas y documentos especializados, tanto a nivel nacional como internacional:

- “Consejo Europeo de Resucitación (ERC)” en sus Recomendaciones para la Resucitación 2015: “La desfibrilación en los 3-5 primeros minutos del paro cardiorrespiratorio puede producir tasas de supervivencia tan altas como del 50- 70%”.

- “Fundación Cardiológica Argentina” manifiesta que “En Argentina se producen alrededor de CUARENTA MIL (40.000) muertes súbitas al año y el SETENTA POR CIENTO (70 %) se ocasionan fuera de los hospitales – en el hogar, en el trabajo, en clubes, en los campos de juegos deportivos, en lugares públicos e incluso en la calle”.

- Declaración de Consenso de la “American Heart Association” informa que “a nivel mundial, la incidencia anual del paro cardíaco extrahospitalario está comprendida entre VEINTE (20) y CIENTO CUARENTA (140) por CIEN MIL (100.000) personas y la supervivencia oscila entre el DOS POR CIENTO (2 %) y el ONCE POR CIENTO (11 %)”.

De dichos documentos surge que existen TRES (3) criterios para determinar el riesgo de que suceda un episodio de muerte súbita. Dichos criterios son: 1) la concentración elevada de personas (más de MIL [1000] personas/día), 2) el riesgo de las actividades que allí se desarrollan o 3) la imposibilidad de acceso a un servicio de emergencias.

En cualquiera de las TRES (3) situaciones antes mencionadas existe evidencia demostrada que justifica la utilización de un DEA en dicho espacio público o privado de acceso público, ya que aumenta las posibilidades de sobrevida.

Teniendo en cuenta que la prevalencia estimada de casos de muerte súbita en la REPÚBLICA ARGENTINA es de CUARENTA MIL (40.000) casos por año, y por lo tanto se espera aproximadamente UN (1) caso de muerte súbita cada MIL (1000) habitantes/año, resulta razonable establecer la obligatoriedad de contar con al menos un DEA en lugares públicos y privados de acceso público con concentración o circulación diaria superior a MIL (1000) personas/día.

Para determinar la cantidad de DEA a colocar en un determinado espacio que cumple con al menos 1 (UNO) de los 3 (TRES) criterios antes citados, se recomienda el parámetro de “tiempo de accesibilidad al DEA “y no la distancia al mismo.

VEAMOS AHORA LA IMPLEMENTACIÓN EN INSTITUCIONES DE SALUD DE UN PROTOCOLO DE CÓDIGO ROJO (excluimos el paro cardíaco en el ámbito del quirófano que merece consideraciones diferentes):

La implementación de los Sistemas de respuesta rápida (SRR) debe realizarse en el marco de Programas Hospitalarios de Prevención y Tratamiento de los Paros Cardíacos Intrahospitalarios (PCIH) que contemple la capacitación continua del personal y la organización eficaz de toda la Institución. La mayoría de los PCIH son precedidos por cambios en los signos vitales y estado clínico minutos u horas previas al evento, por lo que su identificación oportuna podría prevenir un paro cardiaco o evitar que éste ocurriera fuera de las unidades de cuidados intensivos.

La incidencia publicada de parada cardiaca intrahospitalaria está en el rango de 1-5 por 1.000 ingresos. Según datos recientes del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) de la American Heart Association, la supervivencia al alta hospitalaria tras una parada cardiaca intrahospitalaria es de 17,6%.

El ritmo inicial, en un 25% de los casos, es una fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso, con una supervivencia al alta hospitalaria del 37%, mientras que en actividad eléctrica sin pulso (AESP) o en asistolia la supervivencia es del 11,5%

El paro cardíaco intra-hospitalario es frecuentemente el resultado de un deterioro clínico que a menudo no es reconocido o no es tratado apropiadamente. Este deterioro típicamente ocurre en forma gradual en un período de horas o días. Por eso resulta muy importante establecer estrategias de detección precoz del deterioro de un paciente.

Existen distintos modelos de detección de deterioro clínico de pacientes, los cuales se clasifican según estén basados en la presencia de un solo parámetro o en escalas multiparamétricas.

Los modelos más complejos buscan aumentar la sensibilidad, aunque tienen la desventaja y el riesgo de generar “fatiga de alarmas” ante las activaciones innecesarias. Cada lugar deberá seleccionar la herramienta más adecuada en base a los recursos y la cultura de seguridad de la Institución.

Se recomienda colocar cartelería en los distintos ámbitos, como salas de enfermería y de médicos.

 En un porcentaje inferior, dependiendo de la proporción de pacientes con enfermedad cardiovascular, el paro cardíaco intrahospitalario puede presentarse con el perfil extra-hospitalario y por lo tanto, en forma súbita. La razón principal de esta diferencia reside en los mecanismos de paro cardíaco.

La R.C.P. básica es el eslabón más importante en la Cadena de Supervivencia de una víctima con Paro Cardio Respiratorio (P.C.R.), dado que su pronta aplicación depende de la persona que se encuentre a su lado en ese preciso momento. Esta es una técnica manual que permite mantener un aporte de oxígeno efectivo a los tejidos, durante un cierto período de tiempo cuando el corazón deja de funcionar (P.C.R.). La reanimación cardiopulmonar básica es el conjunto de maniobras que pueden ser realizadas por cualquier persona (no disponiendo de recursos instrumentales), que tienen por objetivo sostener la ventilación y la circulación efectiva para proteger órganos vitales, siguiendo la secuencia del CAB (Circulation, Aiway, breathing).

Es necesario iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) de inmediato.

Debemos destacar que los índices de sobrevida y de calidad de vida son mejores si esta reanimación la efectúan personas entrenadas.

El soporte vital avanzado (SVA) es el paso siguiente al soporte vital básico (SVB), siendo el conjunto de medidas de reanimación realizadas por profesionales cualificados equipados con el material necesario para realizar una desfibrilación y mejorar el soporte circulatorio y respiratorio

Una vez hecho el diagnóstico se debe alertar al sistema de emergencia de la Institución hospitalaria por algún medio de difusión (teléfono móvil, llamada directa, etc.).

La importancia de un llamado es dar una voz de alerta con un código rojo definido por la Institución que significa que hay un paciente que requiere reanimación, a la vez que se da en forma clara y concisa el sitio donde está ocurriendo el evento.

El sistema organizado de alerta de cada Institución está compuesto por un equipo humano de reanimación donde todos los miembros del área hospitalaria deben estar entrenados en este campo. A cada miembro de este equipo se le asignará una función de acuerdo con sus habilidades y nivel de entrenamiento profesional. El equipo entrenado se congregará mediante la activación de un llamado o de un código de alerta que responderán de manera inmediata a este.

Podemos entonces dividir la organización en dos partes:

A- Aferente: diagnóstico oportuno

B- Eferente: respuesta rápida y efectiva

1- ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO

Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignación de funciones específicas, las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Código Rojo.

La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida. Cada miembro participante en el código rojo debe cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas.

El personal debe ser un equipo establecido dentro del hospital. La composición de este equipo deberá ser definida en cada institución en base a sus características (tamaño, complejidad, etc.), los objetivos del equipo (triage y traslado versus atención en el lugar), la gravedad de la enfermedad en los pacientes que evalúa y los recursos institucionales. Existen principalmente dos modelos de SRR, según sean liderados por médicos (ej. intensivistas, emergentólogos o internistas), o por enfermeros o kinesiólogos entrenados. Ambos modelos tienen ventajas y desventajas que deberán ser tenidas en cuenta a la hora de implementar el programa.

El entrenamiento es fundamental. Deben entrenarse tanto las habilidades técnicas como las no técnicas (liderazgo, trabajo en equipo, comunicación efectiva).

La selección del equipo de respuesta rápida debe ser pensada cuidadosamente en función de los servicios y estructura de cada Institución.

En cualquier modelo, los miembros deben cumplir con 3 requisitos básicos:

• Deben estar disponibles y responder inmediatamente cuando se los llama.

• Deben encontrarse en la Institución y ser accesibles.

• Deben tener las habilidades requeridas para evaluar y responder ante situaciones críticas.

2-  KIT DE EMERGENCIAS: Comprende el INTRUMENTAL – EQUIPOS – MEDICAMENTOS E INSUMOS mínimos para atención adecuada. El Kit debe ser verificado periódicamente, por personal capacitado asegurando su correcto funcionamiento y/o disponibilidad al momento de requerir su uso. En las Instituciones de salud, suele unificarse en el carro de paro.

3- Debe implementarse un protocolo de control y rotación de la medicación, para evitar el uso de medicación vencida y deben revisarse periódicamente el instrumental, por ejemplo, laringoscopio, tubos endotraqueales, etc.

4- SEÑALETICAS: Escalas de Alerta Precoz – Protocolos de Atención:

• Funciones: ayuda cognitiva y permite tener un listado de verificación durante el proceso de atención.

• Formato acorde al trabajo en equipo, según el rol de cada integrante.

• Beneficios: facilita comunicación efectiva, permite verificar el cumplimiento de cada paso y garantizar la prevención de daños asociados a los cuidados de la salud del paciente durante la atención.

Tanto en ámbito prehospitalario como hospitalario, la secuencia del Código Rojo podría resumirse de esta forma, ajustándola a la complejidad de cada Institución:

Tiempo Cero – ACTIVACIÓN DEL CODIGO ROJO

-Lo realiza la primera persona que toma contacto con un paciente descompensado y/o hemodinámicamente inestable (las características para la activación del Código Rojo las definen cada Institución).

-La activación puede ocurrir en cualquier área de una Institución, por lo tanto, se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la COMUNICACIÓN del mismo y que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas.

Debe definirse un listado no excluyente de situaciones:

1. Paciente que NO responde al llamado

2. Respiración agónica-depresión respiratoria

3. Convulsiones

4. Depresión aguda y severa del estado de conciencia

5. Paro cardiaco o respiratorio constatado

Tiempo 1: REANIMACIÓN, DIAGNÓSTICO y tratamiento dirigido

Tiempo 2: Definir TRASLADO

-Previo al traslado se debe estabilizar hemodinámicamente y enviar en las condiciones más óptimas, ya sea dentro o fuera de la Institución. (por ejemplo si el protocolo se implementa en un centro ambulatorio).

- Transporte adecuado, con el equipo humano acompañante, entrenado en código rojo y que continúe durante el traslado con la aplicación del mismo.

Es fundamental el entrenamiento periódico del equipo de salud.

Una de las principales herramientas con las que hoy contamos giran alrededor de la simulación clínica, aunque no dispongamos de un Centro de Simulación, podemos desarrollar escenarios en el propio lugar de trabajo.

Por último, es importante establecer indicadores de proceso y/o resultado que nos permitan realizar un monitoreo del protocolo implementado.

Por ejemplo:

• Paros cardíacos en sala general

• Pacientes con paros cardíacos en sala general / días-cama de pacientes internados en sala general * 10.000.

• Paros cardíacos en sala general con criterios de alarma

• Pacientes con paros cardíacos en sala general con criterios de alarma dentro de las 24hs. previas / Total de paros cardíacos en sala general * 100.

• Tiempo de respuesta, tasa de sobrevida, etc.

Recomendaciones:

Cada Institución debería contar con guías de atención y protocolos de Código Rojo, ya que la implementación de estos sistemas de respuesta rápida han demostrado ser una estrategia eficaz para disminuir la morbimortalidad.

Promover su implementación correcta involucra varios segmentos dentro de las Instituciones:

-Autoridades del servicio: facilitando y difundiendo las prácticas.

-Designación de un Referente local para monitoreo sistemático de la estrategia y revisiones post eventos.

-Contar con los recursos materiales mínimos necesarios para la atención adecuada de las principales causas de emergencias. Revisión periódica del Kit de Emergencias.

-Fortalecer competencias técnicas y no técnicas del personal, a través de prácticas simuladas periódicas.

-Señalética: contemplar como otro método de ayuda cognitiva durante la atención, promueve el cumplimiento de un ESQUEMA UNICO y modelo mental compartido.  

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