Nota | Conducta ante un siniestro de responsabilidad médica

Siniestros
Conducta ante un siniestro de responsabilidad médica. Pasos a seguir.

Introducción:

Dado el importante número de consultas sobre la forma de realizar una denuncia al seguro ante la ocurrencia de un evento adverso en el que se pudiera cuestionar el accionar profesional, o al recibir una notificación judicial, ya sea por una mediación o por una demanda, decidimos aportarles una guía de orientación sobre los pasos a seguir.

La denuncia de un siniestro es el primer paso que debe formalizar un asegurado para informar un siniestro a su compañía de seguros.

Existen dos tipos de denuncias: 

• Denuncia preventiva

• Denuncia por un siniestro cierto

Se denomina denuncia preventiva a aquella que se realiza frente a hechos que, a juicio del profesional asegurado, puedan en el futuro llegar a ser un evento potencialmente compensable, pese a no haber recibido hasta ese momento ninguna notificación por ningún medio fehaciente.

Ejemplos de estas pueden ser: la ocurrencia de una muerte inesperada, de complicaciones relacionadas a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos imprevistos, errores de lado quirúrgico, o error, retardo u omisión diagnóstica o terapéutica con consecuencias graves para el paciente, etc.

En estos casos, se sugiere efectuar la denuncia preventiva del siniestro, incluso pese a no existir, al momento de realizarla, reclamo judicial alguno. Este proceder permitirá al equipo legal y médico-legal de la compañía analizar lo ocurrido y analizar la documentación médica correspondiente.

Dicho análisis permitirá categorizar el siniestro como de riesgo judicial alto, medio o bajo, y de acuerdo al daño producido y eventuales secuelas, estimar la entidad económica que podría tener un eventual reclamo. 

Si bien algunas compañías de seguro no consideran obligatorio efectuar denuncias preventivas, en Swiss Medical Seguros pensamos que ello es de gran importancia al permitir, como señalamos, un análisis precoz de lo sucedido y de esta manera definir la estrategia a seguir.

La denuncia por un siniestro cierto se configura ante la notificación de un reclamo por un medio fehaciente, p/ej. una carta documento, o un reclamo ya iniciado, ya sea prejudicial, como sería el caso de una mediación , o judicial, pudiendo ser el secuestro de una historia clínica, una prueba anticipada, una medida preliminar, o directamente una demanda, ya sea en sede civil o sede penal.

No todas la compañías brindan representación en sede penal, no obstante independientemente de ello, es muy importante denunciar a una aseguradora al tomar conocimiento sobre una eventual responsabilidad en sede penal, ya que un resultado disvalioso en el fuero penal condicionará inexorablemente también a un resultado adverso en sede civil.

El plazo para la realización de la denuncia de un siniestro cierto es dentro de los 3 días de conocerlo, tal como está especificado en el artículo 46 de la ley de seguros 17.418/67.

En caso de que el asegurado cuente con el asesoramiento de un Productor Asesor de Seguros, seguramente este lo asesorará sobre cómo hacer la correspondiente denuncia de un siniestro a la aseguradora, no obstante a manera de guía práctica, les adjuntamos los pasos a seguir para el caso de tener que hacer el profesional de la salud directamente el mismo la denuncia.

A manera de ejemplo, desarrollaremos la mecánica para realizar una denuncia a través de la página web de Swiss Medical Seguros:

Metodología

1- Ingresar a la página web: https://www.swissmedicalseguros.com/

2- Dirigirse al ítem “Información útil”

3- Al desplegarse la solapa ingresar a “Denuncia de asegurados”, y de allí clickear en “Praxis Médica”

4- Posteriormente:

- Completar formulario de denuncia indicado en la página (link/hipervínculo) https://www.swissmedical.com.ar/smgnewsite/pdf/seguros/denuncia_siniestros/denuncia_siniestro_praxis.pdf

- Remitir el formulario completo, junto a la historia clínica también completa del paciente. En el caso de no haber recibido una notificación, enviar toda la documentación al correo: [email protected]

Ante una notificación judicial o extrajudicial, realizar los pasos anteriores (denuncia de siniestro, pasos 1 al 4) y enviar toda la documentación junto con la notificación recibida al siguiente correo: 

[email protected].

Se adjuntan a continuación, gráficos descriptivos para la realización de la denuncia de siniestros:

Colocar en un buscador de internet:

Al abrirse la página web de Swiss Medical Seguros, clickear sobre “Información útil”

Luego al desplegarse las alternativas, cliquear sobre “Denuncia de Asegurados” y luego “Praxis Médica”

Descargar a través del link el Formulario de denuncia, completarlo y enviarlo por mail, según sea el tipo de denuncia explicado más arriba.

La denuncia del siniestro por parte del profesional asegurado, efectuada oportunamente, acompañada de la documentación médica correspondiente, representará el ingreso administrativo formal a la compañía, cumpliendo de esta manera las obligaciones al respecto.

Como se señaló previamente, es sumamente importante tomar conocimiento de los hechos precozmente para poder definir la estrategia de defensa a seguir.

En síntesis, es de gran valor la existencia de una fluida comunicación entre el asegurado y los profesionales de las áreas legales y médico legales de la compañía aseguradora.