Nota | Normotermia: ¿Indicador olvidado?

Procedimientos quirúrgicos
Normotermia: ¿Indicador olvidado?
Impacto de su adecuado control en el quirófano

La hipotermia se define como la temperatura central (medida en los compartimentos profundos torácicos, abdominales y del Sistema Nervioso Central ) inferior a 36ºC en algún momento del proceso quirúrgico.

Entre el 20-70% de pacientes sometidos a cirugía mayor sufren hipotermia perioperatoria.

Los mecanismos fisiológicos que favorecen la hipotermia perioperatoria son: la termorregulación inefectiva y la vasodilatación, la redistribución del calor desde el compartimento central al compartimento periférico, la exposición del paciente sin cubrir a la baja temperatura de quirófano y la administración de líquidos fríos por vía intravenosa o de irrigación. El mecanismo fundamental de pérdida de calor es la irradiación. La cinética de la pérdida de calor sigue tres fases, siendo la pérdida más rápida en la 1ª hora desde la inducción anestésica.

Se recomienda aplicar medidas físicas con el objetivo de mantener la temperatura central ≥ 36º C en todos los procedimientos de cirugía mayor de duración > 30 minutos (excepto en cirugía cardiaca durante la circulación extracorpórea, en situación de hipotermia controlada).

La normotermia es un indicador de calidad del procedimiento anestésico.

El control de la normotermia del paciente en el quirófano se realiza mediante un protocolo o acción para mantener la temperatura corporal de un paciente, que va a ser sometido a algún tipo de intervención quirúrgica, y esta debe ser entre 36 y 37 °C.

En el quirófano, uno de los parámetros menos valorados es el de la temperatura, si queremos evitar complicaciones y ofrecer seguridad en la recuperación del paciente, debemos evitar que sufra de hipotermia inadvertida. Se considera que una hora después de iniciada la cirugía del 70 al 90% de los pacientes se encuentran hipotérmicos. En la primera hora de cirugía el paciente pierde entre 1° y 1.5°C de temperatura.

Es un cuidado básico que depende de TODO el personal de salud y del trabajo en equipo

Si bien los anestesiólogos son los que tienen más conocimiento y conciencia en el tema, todos los miembros del equipo de salud debemos colaborar para evitar la hipotermia inadvertida lo que nos exige un enfoque multidisciplinario que incluye al personal del quirófano, cirujanos y enfermeras.

El manejo de la temperatura es de fundamental importancia para:

• Mejorar el resultado quirúrgico de los pacientes,

• Disminuir los riesgos peri y postoperatorios,

• Acortar la estancia hospitalaria

• Mejorar la experiencia del paciente

¿Por qué es tan importante?

Eventos asociados a la hipotermia:
Como consecuencia directa de la hipotermia perioperatoria, se aumenta el tiempo de ingreso hospitalario o estancias en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), ya que el tiempo de recuperación es mayor e incluso se duplica. Esto también incrementa los gastos hospitalarios y ralentiza el sistema sanitario.

 La hipotermia inadvertida perioperatoria está asociada a complicaciones para el paciente, desde problemas de cicatrización e infecciones hasta efectos adversos cardiovasculares y coagulopatías, entre otros (Eventos que, la mayoría de las veces, no se relacionan con la hipotermia)

Esto se debe a la disminución de la temperatura corporal, aumenta la hipoxia tisular debido a que se produce un efecto vasoconstrictor, se reduce el suministro de oxígeno a los tejidos. Esto afecta entre otras a la capacidad de cicatrización.

También esta falta de oxígeno hace que disminuya la producción de anticuerpos y que la síntesis de otros elementos del sistema inmune se vea comprometida, causando déficit inmunitario que puede derivar en infecciones.

 La hipotermia se ha asociado con una mayor tasa de infecciones de sitio quirúrgico, incluso después de procedimientos mínimamente invasivos.

 Las causas son multifactoriales: hipoxia tisular secundaria a la vasoconstricción adaptativa y a la redistribución de la temperatura corporal durante la anestesia y la cirugía; menor capacidad de la respuesta inmune innata (menor capacidad oxidativa de los neutrófilos) y adaptada (incremento de los linfocitos T reguladores y de las citocinas antinflamatorias).

Otros riesgos asociados a este fenómeno son el incremento de pérdida de sangre, necesidad de realizar transfusiones e incluso el aumento de las ratios de mortalidad.

Por todo ello, el principal objetivo de controlar el impacto de la normotermia durante todo el proceso quirúrgico es aumentar la seguridad del paciente frente a efectos adversos en los que sin duda la misma tiene un rol en su producción.

La temperatura corporal de los pacientes bajo anestesia, tanto anestesia general como anestesia regional, está influenciada por una variedad de factores: uso de fármacos anestésicos vasodilatadores, temperatura en la sala de operaciones, grupo etáreo:pacientes pediátricos o de edad avanzada, pobre estado general del paciente (estado físico ASA grado III-IV), cirugías prolongadas o de grandes cavidades corporales (tórax-abdomen-pelvis) y gran pérdida sanguínea con necesidad de reposición de volumen. Estos factores disminuyen frecuentemente en la temperatura corporal (hipotermia intraoperatoria) que puede ser tratada o no (inadvertida).

Aún una leve disminución de la temperatura corporal puede ser un desafío a la seguridad del paciente y perjudicar su recuperación….aunque no lo notemos

Clasificación de la hipotermia

La hipotermia se clasifica en tres estadios leve, moderada y severa.

Leve: cuando la temperatura varía entre los 35.9° a 34° puede producir cambios cardiovasculares y neurológicos leves, como por ejemplo escalofríos con bajo control voluntario, vasoconstricción periférica, hipertensión, taquipnea y apatía.

Moderada: cuando la temperatura desciende y varía entre los 33.9° y 30° puede producir cambios en la frecuencia cardiaca, arritmia atrial y alteración de los niveles de conciencia.

Severa: cuando la temperatura desciende y está por debajo de los 29.9° puede producir apnea, coma, reducción del ritmo cardíaco y asistolia.

Es muy importante su monitorización antes, durante y después de la cirugía, ya que unos niveles óptimos de temperatura mejorarán el confort del paciente y reducirán la aparición de efectos adversos postoperatorios.

Frecuentemente centramos nuestra atención en el resto de los parámetros vitales y consideramos insignificante la medición de la temperatura obviando el uso de dispositivos de monitoreo aún estando los mismos disponibles

Al usar cualquier dispositivo para medir la temperatura del paciente, los profesionales de la salud deben conocer y llevar a cabo aquellos ajustes que deban realizarse para obtener una estimación de la temperatura central a partir de la registrada en el lugar de la medición.

La prevención a través de la monitorización continua utilizando dispositivos de calentamiento nos ayudarán a disminuir los riesgos inherentes a la cirugía, contribuir al control del gasto médico asociado a la no calidad y a aumentar el confort perioperatorio y, por tanto, la experiencia del paciente.

Encuestas realizadas a pacientes demuestran que éstos consideran la sensación de frío como un signo importante de baja calidad de cuidado.

La monitorización y el registro durante todo el período intraoperatorio son herramientas para controlar el impacto de la normotermia intraoperatoria. Hay beneficios significativos asociados con el calentamiento de aire forzado, el calentamiento activo y su monitoreo durante todo el período intraoperatorio. Lo que no se mide no se gestiona.

Cómo controlar la normotermia:
Logramos monitorear la temperatura del paciente mediante termómetros libres de mercurio o automáticos, que hacen medidas de la temperatura en base a intervalos de tiempo, conectados al monitor multiparamétrico. Estas mediciones permiten obtener gráficos y tablas, para observar la evolución de esta.

Hay también otras  formas; monitorización nasofaríngea, monitorización axilar, monitorización rectal, monitorización timpánica, monitorización vesical y monitorización cutánea que será consensuada con el equipo dependiendo del tipo de cirugía.

Métodos de calentamiento:
Existen dos métodos de calentamiento empleados para la preservación de la temperatura de los pacientes quirúrgicos, un método pasivo y un método activo.

Hoy la evidencia científica respalda la utilización de un método ACTIVO de calentamiento siempre que sea posible

Los métodos de calentamiento pasivos son tan simples como es el de cubrir al paciente, en todo el proceso quirúrgico. Trasladarlo con bata o camisolín y que esté cubiertos de sábanas o mantas.

Los métodos de prevención y calentamiento activo nos llevan a la necesidad de contar con algún dispositivo, como pueden ser las mantas de aire forzado , colchón de agua caliente, calentador de los líquidos y fluidos.Los líquidos intravenosos (500 ml o más) y los productos sanguíneos deben calentarse a 37°C .

Se utilizarán calentadores de líquido de irrigación en las cirugías en las que se utiliza una cantidad significativa de líquidos de irrigación y/o de larga duración: cirugía Endo urológica, histeroscopias y artroscopia de hombro etc.

Indicaciones para el uso de las manta de aire convectivo:

Se deben utilizar en toda cirugía con una duración de más de 30 minutos o en cualquier paciente con factores de riesgo independientemente de la duración de la cirugía

La manta debe colocarse y conectarse cuanto antes una vez el paciente está en la mesa de quirófano (durante la colocación, monitorización y realización de la anestesia neuroaxial) ya que la pérdida de calor más rápida se produce en esa fase y en la inducción anestésica.

El tipo de manta debe ajustarse al lugar de la cirugía y la duración de la misma según cada protocolo.

La manta bajo paciente es la más efectiva a la hora de mantener la normotermia y se debe utilizar siempre que se pueda en cirugías de >2 horas de duración. Sin embargo, son las más complicadas de utilizar y hay que seguir una serie de recomendaciones a la hora de su colocación

En ningún caso se utilizará el motor de aire caliente sin la manta correspondiente (goosing) por el riesgo de quemaduras e incendio.

ETAPAS DEL CUIDADO:

Podemos definir tres diferentes fases en el circuito del paciente quirúrgico:

1. Fase preoperatoria definida desde 1 hora antes de la inducción de la anestesia, cada paciente debe ser evaluado por su riesgo de hipotermia perioperatoria por posibles consecuencias adversas antes de la transferencia al quirófano del paciente. Los factores de riesgo de hipotermia(propios del paciente, procedimiento y ambiente) deben ser valorados en esta etapa.

2. Fase intraoperatoria se define como el tiempo total de cirugía y anestesia. La temperatura del paciente debe medirse y documentarse antes de la inducción de la anestesia y luego cada 30 minutos hasta el final de la cirugía. La inducción de la anestesia no debe comenzar a menos que la temperatura del paciente sea de 36,0 °C o superior.(salvo ante una emergencia) y ningún paciente debería dejar la recuperación con una T° menor a 36°C.

3. Fase postoperatoria transcurre hasta las 24 horas después del acto quirúrgico.

Los pacientes terminado el acto quirúrgico, esperan probablemente sentirse algo incómodos, presentar algo de dolor, vómitos, pero no esperan experimentar frio, escalofríos, temblores,el confort térmico hace que los pacientes tengan un agradable recuerdo del postoperatorio, incluso años después de la cirugía.

Durante estas tres fases el control y la monitorización de la temperatura del paciente aportaran enormes beneficios. Mejorando la calidad y seguridad de los cuidados.

Debemos tener en cuenta que un eficaz mantenimiento de la normotermia mejora los resultados posquirúrgicos ahorra costos aportando bienestar físico y psicológico para el paciente.

La hipotermia se puede prevenir fácilmente durante todo el procedimiento quirúrgico.

PILARES DE LA PREVENCIÓN

• PRECALENTAMIENTO

• MONITORIZACIÓN

• USO DE MANTAS DE AIRE CONVECTIVO

• CALENTAMIENTO DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Y DE IRRIGACIÓN

El confort térmico es un resultado verdaderamente importante para los pacientes, controlar monitorizar y registrar la normotermia durante el acto quirúrgico previene complicaciones realmente graves muchas veces evitables. 

Bibliografía

Rightmyer, K. Singbartl, Prevenir la hipotermia perioperatoria (2017); Nursing, Vol. 34. Núm. 2, 51-543 https://hotdogwarming.com/why-warm/

D. Wagner, Perioperative hypotermia management strategies (2007); Medwave, 7(7):e2796 doi: 10.5867/medwave.2007.07.2796

Protocolo de prevención de la hipotermia perioperatoria DR Miro Murillo Dr. Salinero Fernández Madrid. AnestesiaR

OMS, ORGANIZACIÓN MIUNDIAL DE LA SALUD. SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA LA SEGURIDAD DE PACIENTE.:CIRUGIAS SEGURA SALVAN VIDAS.GENOVA 2009.

Normotermia perioperatoria. Dr. Pedro Barbieri. Hospital Británico de Buenos Aires. 2011

Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 21;4:CD009016.

Handb Clin Neurol. 2018;157:687-697. doi: 10.1016/B978-0-444-64074-1.00041-0. Consequences of perioperative hipothermia

Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2655-2664. Doi: 10.1016/S0140-6736(15)00981-2. Epub 2016 Jan 8. Perioperative thermoregulation and heat balance