El diagnóstico tardío y la demora en la resolución quirúrgica de cuadros complicados figuran, de forma reiterada, entre las causas de reclamo por mala praxis en cirugía general y medicina de urgencias.

Por qué este tema 

 La obstrucción intestinal (OI) es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo en la guardia, y a la vez una de las patologías con mayor potencial de demora diagnóstica. Su presentación puede ser insidiosa, su evolución dinámica y su margen de error, estrecho: lo que a las pocas horas es una obstrucción simple puede convertirse, sin cambios evidentes en el discurso clínico registrado, en una isquemia o una perforación. 

El objetivo de este artículo es identificar los puntos de quiebre entre la práctica clínica habitual y la exposición médico-legal, y proponer conductas concretas que reduzcan el riesgo, sin caer en una medicina defensiva que tampoco protege a nadie.

Marco clínico de referencia 

Antes de entrar en el análisis médico-legal, conviene fijar el marco clínico sobre el que se apoya cualquier evaluación posterior de la conducta médica.

• Clasificación: mecánica versus funcional (íleo); alta versus baja; simple versus complicada, (estrangulación, isquemia).

• Etiologías más frecuentes según edad y antecedentes: bridas y adherencias, hernias, neoplasias, vólvulo, fecaloma, invaginación.

• Signos de alarma que marcan un punto de no retorno clínico: dolor desproporcionado al examen, taquicardia, fiebre, defensa o reacción peritoneal, acidosis, leucocitosis marcada y distensión progresiva pese al tratamiento conservador.

• La tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste es hoy el estándar para definir causa, nivel obstructivo y signos de sufrimiento de asa.

El concepto de lex artis aplicado a la obstrucción intestinal

La responsabilidad médico-legal no se define por el resultado. Que un paciente evolucione mal no implica, por sí solo, mala praxis. Se define por el apartamiento del estándar de cuidado esperable para ese contexto clínico y esos recursos disponibles.

Los elementos que habitualmente se evalúan en un reclamo vinculado a esta patología incluyen:

• Anamnesis y examen físico completos y debidamente documentados.

• Solicitud oportuna de estudios complementarios acordes al cuadro.

• Reevaluaciones seriadas, ya que la obstrucción intestinal es una entidad dinámica: una única fotografía clínica no alcanza.

• Indicación oportuna de cirugía cuando aparecen signos de complicación.

• Información adecuada al paciente y consentimiento informado.

• Registro claro, cronológico y consistente en la historia clínica.

Puntos críticos donde se concentra el riesgo médico-legal

La obstrucción intestinal rara vez genera un reclamo por el diagnóstico en sí, sino por lo que ocurre —o no ocurre— en las horas posteriores al primer contacto con el paciente. Ahí es donde conviene poner el foco.

Demora diagnóstica

El primer punto de quiebre es la demora diagnóstica. Ocurre cuando el cuadro se atribuye tempranamente a una causa banal —constipación, gastroenteritis, “cólico”— sin jerarquizar antecedentes que deberían encender una alarma: cirugías abdominales previas, patología oncológica, edad avanzada. El sesgo de anclaje al primer diagnóstico, sin revisarlo cuando la evolución no acompaña, es un hallazgo recurrente en los peritajes.

Manejo conservador sin reevaluación

El segundo es el manejo conservador sin reevaluación. La sonda nasogástrica, la hidratación y la observación son conductas válidas en una obstrucción simple, sin signos de complicación. El problema no es indicarlas: es sostenerlas en el tiempo sin un punto de control explícito. Cuando no queda escrito cuándo y cómo se reevaluó al paciente —clínica, laboratorio, imágenes—, la conducta conservadora se vuelve, retrospectivamente, indistinguible de la desidia.

Subestimación de los signos de sufrimiento de asa

El tercero es la subestimación de los signos de sufrimiento de asa: dolor desproporcionado al examen físico, taquicardia persistente, fiebre, leucocitosis en ascenso, lactato elevado. Son signos que a veces se registran en la historia clínica pero no modifican la conducta. Ese desfasaje entre lo que el médico vió y lo que el médico hizo es, para un perito, el corazón del caso.

Consentimiento informado deficiente

El cuarto punto es el consentimiento informado deficiente. No alcanza con que exista una firma; se espera que quede constancia de que se explicaron los riesgos de la conducta elegida —conservadora o quirúrgica—, las alternativas y los motivos de la decisión. Su ausencia no prueba mala praxis por sí sola, pero debilita gravemente la posición del médico ante cualquier reclamo. 

El consentimiento informado actualmente es un requisito legal obligatorio, incluso la justicia ha considerado que su ausencia, sin lugar a dudas, compromete la responsabilidad del equipo médico por haber incumplido el deber de información, considerado un derecho personalísimo.

Historia clínica incompleta o inconsistente

El quinto es la historia clínica incompleta o inconsistente: registros sin horario, sin fundamento de la conducta, o redactados tardíamente y de forma poco creíble. En la práctica pericial rige una máxima incómoda pero real: lo que no está escrito, no existe. Una historia clínica pobre puede convertir una conducta clínicamente correcta en una conducta jurídicamente indefendible.

Altas prematuras o derivaciones sin resolución

El sexto son las altas prematuras o derivaciones sin resolución: externar a un paciente con un cuadro no resuelto, o derivarlo a otra institución sin garantizar continuidad asistencial ni comunicación efectiva entre los equipos tratantes.

Problemas de comunicación interdisciplinaria

El séptimo, finalmente, son los problemas de comunicación interdisciplinaria: demoras en la interconsulta quirúrgica, o demoras entre la indicación de cirugía y su concreción efectiva. Muchas veces el error no es de un profesional en particular, sino del sistema de comunicación entre guardia, clínica y cirugía.

Estos siete puntos no son compartimentos estancos: en la mayoría de los casos analizados aparecen combinados, y es esa acumulación de pequeñas demoras y omisiones documentales la que termina configurando el escenario de responsabilidad.

Qué suele analizar un perito: una guía retrospectiva

Resulta útil, tanto para la práctica diaria como para la lectura crítica de un caso, pensar en las preguntas que típicamente reconstruye un perito médico al analizar un expediente:

1. ¿Los síntomas y signos referidos justificaban sospecha de obstrucción intestinal desde el ingreso?

2. ¿Los estudios solicitados fueron adecuados y se pidieron en un tiempo razonable?

3. ¿Hubo reevaluaciones documentadas, y con qué frecuencia?

4. ¿Se identificaron los signos de alarma y se actuó en consecuencia?

5. ¿La decisión terapéutica —conservadora o quirúrgica— estaba fundamentada y registrada?

6. ¿Existió consentimiento informado?

7. ¿La historia clínica permite reconstruir con claridad la secuencia temporal de las decisiones?

Recomendaciones para la práctica

A partir de los puntos críticos descriptos, algunas conductas concretas ayudan a reducir el riesgo sin transformar la atención en medicina defensiva:

• Documentar siempre hora de ingreso, hallazgos, hipótesis diagnóstica, plan terapéutico y su justificación.

• Definir explícitamente un plazo de reevaluación cuando se opta por manejo conservador, y dejarlo por escrito.

• Ante duda diagnóstica o evolución no favorable, bajar el umbral para solicitar tomografía computada e interconsulta quirúrgica.

• Registrar el consentimiento informado, incluso cuando la conducta adoptada sea expectante.

• Comunicar con claridad al paciente y su familia los signos de alarma que ameritan consulta inmediata, cuando el manejo es ambulatorio.

• En toda derivación, asegurar la recepción del paciente y la continuidad asistencial, con constancia escrita del proceso.

Reflexión final

La mejor defensa médico-legal no es la medicina defensiva, sino la medicina bien practicada y bien documentada. En una patología tan dinámica como la obstrucción intestinal, la reevaluación activa, el criterio clínico atento a los cambios y el registro fiel de lo actuado no solo mejoran los resultados clínicos: son, también, la mejor herramienta de protección profesional.