Nota | Apendicitis: Demora en el diagnóstico

Responsabilidad profesional
Demora en el diagnóstico de la Apendicitis Aguda
¿Qué consecuencias trae?

La inflamación del apéndice cecal es un problema significativo de la salud pública, con una incidencia, a lo largo de la vida, del 8,6% en los hombres y del 6,7% en las mujeres, con una mayor incidencia en la segunda y tercera décadas .

La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo. Se origina por la obstrucción de la luz apendicular como consecuencia de la hiperplasia de los folículos linfoides de la submucosa, o por la presencia de cuerpos extraños en su interior (semillas, fecalitos, parásitos, etc.). El aumento de la presión intraluminal y la acumulación de moco llevan a la obstrucción de los linfáticos, dando lugar al edema apendicular (apendicitis focal aguda). En esa etapa, clínicamente, se percibe un dolor vago visceral en la región periumbilical.

Si el proceso progresa, el mayor aumento de la presión intraluminal produce la obstrucción venosa, isquemia focal, e irritación de la serosa (apendicitis aguda supurada) que, cuando entra en contacto con el peritoneo parietal, produce la migración del dolor hacia la fosa ilíaca derecha. Esa progresión sintomática en la apendicitis aguda se conoce como “cronología de Murphy” .

Durante ese proceso, las bacterias convierten el moco en pus, y se produce una proliferación y una progresiva migración transmural de las mismas, las que contaminan la cavidad peritoneal. Por último, la alteración de la irrigación arterial lleva a la gangrena, que conducirá a la perforación (apendicitis aguda perforada) y a la formación de abscesos y/o a una peritonitis apendicular . Escherichia coli y Bacteroides fragilis son las bacterias más comúnmente aisladas en la apendicitis perforada

El tiempo que requiere un apéndice para perforarse es ampliamente variable, pero habitualmente ocurre dentro de las 24 a 36 horas de haber comenzado los síntomas . La perforación sucede, globalmente, en aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes con apendicitis.

En consecuencia, la peritonitis – localizada o generalizada – es una complicación de la apendicitis, e implica que el proceso fisiopatológico ha progresado con isquemia, ulceración mucosa, necrosis transmural, y filtración de bacterias y materia fecal .

La sintomatología provocada por la apendicitis aguda puede agruparse en síntomas típicos y atípicos, de acuerdo con lo descrito en la bibliografía. Los síntomas típicos se presentan en 50-70% de los pacientes, mientras que los síntomas atípicos lo hacen en el 20-30%. Esas diferencias sintomáticas parecen deberse, en parte, a las variaciones en la posición anatómica del apéndice, y a diferencias en la percepción y descripción del dolor por parte de los pacientes .

Cualquier proceso inflamatorio, localizado o referido al cuadrante inferior derecho, es un diagnóstico diferencial de apendicitis. Por lo tanto, existen numerosas patologías que pueden dar un cuadro abdominal agudo similar al de la apendicitis, entre otras: obstrucción intestinal, intususcepción, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, adenitis mesentérica, diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, hematoma de la vaina del recto, cólico renal derecho, pielonefritis, infección del tracto urinario, gastroenteritis, neumonía, ileitis terminal, y cetoacidosis diabética; añadiéndose, además, en la mujer: embarazo ectópico, rotura de un folículo ovárico, torsión de un quiste de ovario, salpingitis, y enfermedad inflamatoria pelviana .

Los análisis de laboratorio se realizan rutinariamente en la mayoría de los pacientes, pero su valor en el diagnóstico de la apendicitis aguda es debatible. Si bien es frecuente hallar un recuento de glóbulos blancos elevados, lo mismo ocurre en hasta el 70% de los pacientes que presentan otras causas de dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha . Por ello, es sabido que la leucocitosis tiene una alta sensibilidad, pero una muy baja especificidad para el diagnóstico de la apendicitis aguda .

Los estudios por imágenes son utilizados frecuentemente para confirmar el diagnóstico de una apendicitis aguda, siendo los más comúnmente empleados: la tomografía computada (probablemente la más fidedigna), el ultrasonido (ecografía) y la resonancia magnética nuclear (especialmente en la mujer embarazada, cuando la ecografía no es concluyente) .

El tratamiento definitivo de la apendicitis aguda es quirúrgico, ya sea por vía abierta o laparoscópica. Por lo general, el pronóstico es favorable en los casos no complicados; en los avanzados, el buen criterio de manejo hace que la mortalidad sea, por lo general, baja.

De lo anteriormente mencionado surge que, a pesar de su prevalencia, el diagnóstico de apendicitis puede ser elusivo y cargado de trampas, debido a la ausencia de un signo o síntoma patognomónico, al pobre valor predictivo de las pruebas asociadas de laboratorio, y a su presentación variada. Por ello, aunque ha habido avances significativos en la confiabilidad de los estudios por imágenes, la apendicitis aguda sigue siendo una enfermedad de alto riesgo por la demora o la falta de diagnóstico en el departamento de emergencia .

Un estudio reciente, efectuado en Japón, detectó una incidencia general de demora en el diagnóstico de la apendicitis aguda en el 26,2% de los casos; asimismo, identificaron como factores asociados con la demora al sexo femenino, ausencia de dolor en la fosa ilíaca derecha al momento de la consulta, diarrea, y búsqueda de atención médica con más de 6 horas de haber comenzado con los síntomas .

En consecuencia, aún en países altamente desarrollados, la apendicitis es la principal causa de litigio legal, contra los médicos de emergencias, en pacientes que se presentaron con dolor abdominal . Esto se sustenta en que un diagnóstico incorrecto o demorado, eleva el riesgo de complicaciones, desde la infección de la herida quirúrgica, la perforación con peritonitis focalizada (abscesos) o generalizada, hasta la sepsis y la muerte.

Desde el punto de vista medicolegal, ante un eventual reclamo por responsabilidad profesional, el médico y/o la institución involucrados deben poder demostrar que, de acuerdo con la doctrina jurídica aplicable, en la atención del paciente se agotaron todas las instancias diagnósticas posibles, es decir, que se cumplió con la “obligación de medios” exigida.

Cuando se asiste a un paciente con dolor abdominal debe realizarse un estudio integral que comprenda: un adecuado interrogatorio, un examen físico completo, y los estudios básicos de laboratorio y por imágenes, no olvidando, en el caso del sexo femenino en edad fértil, las determinaciones tendientes a confirmar o descartar el embarazo, previamente a la realización de cualquier estudio radiográfico. Todos los resultados de ese examen integral deben quedar debidamente registrados en la historia clínica del paciente.

Errare humanun est. Todo médico puede cometer errores al evaluar equivocadamente los datos clínicos, el examen físico, los resultados de laboratorio, o de los estudios por imágenes, pero ese error de diagnóstico puede ser excusable, cuando se han usado todos los elementos que se tenían a mano para arribar al mismo.

En nuestro país, el dolor abdominal representa el 12% de los juicios por responsabilidad profesional en la sala de guardia, y la apendicitis aguda, el 4% de las demandas en los servicios de emergencias

La mayoría de las sentencias condenatorias fundamentan su fallo, justamente, en el hecho de no haberse realizado un estudio integral del paciente: “Responsabilidad profesional del médico que, al atender a una paciente, no solicitó estudios complementarios y la diagnosticó de manera incorrecta con infección urinaria, cuando también cursaba una apendicitis, que derivó en peritonitis por la falta de atención en tiempo oportuno” (Cita: MJ-JU-M-127737-AR).

En conclusión, los médicos del servicio de urgencias deben tomar decisiones rápidas, a menudo basadas en información incompleta o imperfecta, en un entorno caracterizado por alta agudeza, alta demanda, y múltiples interrupciones y distracciones, dentro de un período de tiempo estrecho. Los resultados adversos que resultan de los errores médicos están asociados con un número significativo de reclamos por responsabilidad profesional, y generan una importante carga financiera.

Dado que la evolución natural de la apendicitis aguda es tiempo-dependiente, es de suma importancia, tanto desde el punto de vista médico como legal, evitar la demora en su diagnóstico. La educación de los pacientes, y la intuición, experiencia y persistencia de los médicos, constituyen los elementos más importantes para mejorar esta complicación.

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