Nota | Omisión diagnóstica de infarto agudo de miocardio

PREVENCIÓN
Omisión diagnóstica de infarto agudo de miocardio: Causa frecuente de reclamos

Se define al error diagnóstico como cualquier falla o equivocación en el proceso diagnóstico que lleva al diagnóstico incorrecto, a la falta de diagnóstico o bien al retraso del mismo.

Las consultas ambulatorias en atención primaria o por los servicios de urgencia caracterizados por la escases de tiempo y métodos diagnósticos hace más vulnerables a los profesionales a los errores diagnósticos. En estas situaciones, un adecuado proceso de razonamiento clínico es la herramienta más potente con la que contamos para orientar con seguridad el proceso asistencial de los pacientes.

La mayoría de los errores identificados se deben a la omisión del diagnóstico de una gran variedad de afecciones comunes, y la mayor parte de los incidentes se producen en el encuentro clínico con el paciente y la evaluación diagnóstica inicial (relacionado con la anamnesis y/o la exploración física), y en la solicitud, realización e interpretación de las pruebas diagnósticas.          

Las patologías más frecuentemente relacionadas con error diagnóstico son la patología oncológica, las infecciones y la patología cardiovascular (infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, tromboembolismo pulmonar).

El dolor torácico agudo es un motivo de consulta frecuente que impone un gran desafío diagnóstico dada la multiplicidad de causas que lo generan. Es prioritario descartar las patologías graves que pueden manifestarse como dolor torácico, dado que un diagnóstico y tratamiento oportunos son de vital importancia. De estas patologías graves, los síndromes coronarios agudos son la causa más frecuente, y el error u omisión en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio constituye una de las causas más frecuente de reclamo por error diagnóstico.

Dado que las terapias de reperfusión precoz son efectivas para minimizar el daño miocárdico causado por la oclusión aguda de una arteria coronaria, es imperativo realizar un diagnóstico precoz para minimizar el daño y brindarle al paciente una chance terapéutica oportuna.

El objetivo de este artículo es repasar algunos conceptos que consideramos de importancia medico legal en la asistencia de pacientes con dolor torácico.

1-EVALUACIÓN 

La atención básica para la evaluación de todo dolor torácico incluye un examen clínico completo y la realización de un electrocardiograma. Salvo raras excepciones, no puede considerarse evaluado correctamente ningún paciente por su dolor torácico si no se incluyeron dichos elementos.

El examen clínico debe incluir un interrogatorio detallado sobre los antecedentes del paciente, la presencia de factores de riesgo cardiovascular, las características del dolor, y la presencia o no de signosintomatología asociada; y un examen físico completo.

2-CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Y ANTECEDENTES

Es muy importante indagar sobre antecedentes personales y familiares de enfermedad coronaria y sobre la presencia de factores de riesgo cardiovascular (edad, sexo, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, diabetes y obesidad). Su presencia debe jerarquizarse al momento de considerar un posible origen coronario como causa del dolor precordial.

Es importante dejar registro en la historia clínica sobre el interrogatorio de estos elementos, ya sea que del interrogatorio surja su presencia o ausencia.

3-CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Y SINTOMAS ASOCIADOS

El síntoma más importante y frecuente causado por la isquemia miocárdica es el dolor torácico o dolor precordial, presente en más del 90% de los casos.

Es muy importante realizar un interrogatorio detallado de las características del dolor precordial y dejarlo debidamente asentado en la historia clínica, dado que las características del dolor precordial aportan información relevante para la orientación diagnóstica.

El dolor precordial del infarto agudo de miocardio típicamente es muy intenso y de aparición súbita, prolongado, localizado en el precordio, que puede irradiarse al cuello, brazos y espalda, y que se acompaña con frecuencia de una sensación de amenaza vital o de muerte inminente y de manifestaciones neurovegetativas como sudoración fría y profusa, palidez, náuseas y vómitos. Ninguna postura alivia el dolor y la respuesta al tratamiento con vasodilatadores como a nitroglicerina es nula o solo parcial.

Si bien estas características aumentan la sospecha de que un dolor torácico sea de origen coronario, en ausencia de éstas, aún existe la posibilidad de que tenga este origen, y un dolor precordial que no reúne las características típicas de un evento coronario agudo no descarta dicha patología como causa del dolor. Esta presentación “atípica” del dolor torácico de origen coronario ocurre más frecuentemente en mujeres, personas diabéticas y adultos mayores.

Esto conlleva implicaciones prácticas, dado que aún ante un dolor sin las características típicas siempre se debe considerar la posibilidad de un origen coronario, en especial a mayor edad, ante la presencia de factores de riesgo cardiovascular y ante la presencia de antecedentes de enfermedad coronaria.

4-EXAMEN FÍSICO Y SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS

Si bien existen determinados hallazgos del examen físico que alejan la posibilidad de que el origen de éste sea debido a un infarto como el dolor reproducido por la palpación o la presencia de fiebre, ningún hallazgo del examen físico descarta per se un origen coronario del dolor.

Los únicos predictores de valor para considerar un origen coronario del dolor son la presencia de un tercer ruido cardíaco, la hipotensión arterial (Presión arterial sistólica < 80mmHg) y la presencia de rales crepitantes bibasales, y es importante asentar en la historia clínica la presencia o ausencia de estos hallazgos.

5-ELECTROCARDIOGRAMA

Salvo en aquellas situaciones donde la evaluación clínica permite descartar razonablemente un origen coronario del dolor, es de buena práctica realizar un electrocardiograma lo antes posible en todo paciente con dolor precordial.

El protocolo de Gooldman modificado para el abordaje de pacientes con dolor torácico ha sido ampliamente validado, y estudios prospectivos han demostrado su utilidad para mejorar la toma de decisiones en estos casos. Dicho protocolo sugiere, al igual que la mayoría de las recomendaciones actuales, la realización de un electrocardiograma tan pronto como sea posible, idealmente dentro de los primeros 10 minutos de contacto con el paciente, siempre que exista la sospecha de isquemia aguda.

Se debe obtener un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones. Si estas las no son concluyentes y el paciente tiene signos o síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en curso, se deben registrar derivaciones adicionales para descartar oclusión de la arteria circunfleja (V7-V9) o de la arteria coronaria derecha (V3R y V4R).

Los hallazgos electrocardiográficos de la isquemia miocardica incluyen alteraciones en el segmento ST (supra e infradesnivel) y la onda T (inversión o aplanamiento) y la presencia de un bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo. 

Sin embargo, se debe tener presente que el electrocardiograma inicial puede ser normal o no específico en pacientes con isquemia o infarto agudo de miocardio, por lo tanto, un electrocardiograma inicial normal no descarta un síndrome coronario agudo.

Un 3% de los pacientes con infarto agudo de miocardio tiene un electrocardiograma inicial normal, porcentaje que puede llegar hasta un 30 % en pacientes con sindrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En pacientes con bloqueo de rama izquierda ya conocido o ritmo de marcapaso, el electrocardiograma es de escasa ayuda para el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. 

De este modo un electrocardiograma inicial normal no descarta un origen coronario del dolor, en especial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad coronaria, aún si las características del dolor no son típicas de un infarto. En estos casos, en necesario realizar estudios electrocardiográficos seriados y la determinación de marcadores de injuria miocárdica (preferentemente troponinas) para completar la evaluación diagnóstica.

6-DOCUMENTAL MÉDICA

Es muy importante asentar en la historia clínica detalladamente la evaluación diagnóstica realizada, lo que deja constancia de un accionar médico ajustado a la lex artis. 

En tal sentido se deben asentar la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular y de antecedentes de enfermedad coronaria, las características del dolor, la presencia o ausencia de hallazgos relevantes del examen físico, la descripción del electrocardiograma, y las conductas terapéuticas adoptadas y signos de alarme brindados al paciente.

En la práctica diaria con frecuencia nos encontramos con situaciones donde la documental médica referida a la asistencia brindada a pacientes con dolor torácico es escueta e insuficiente, lo cual es frecuentemente observado por los peritos de oficio y limita los argumentos médicos para una adecuada defensa medico legal del caso en cuestión.

Luego de la evaluación mencionada el médico podrá excluir o confirmar con un alto grado de certeza la existencia de un síndrome coronario agudo como causa del dolor torácico. Sin embargo, es posible que en algunos casos exista una “duda” en relación a la causa de dolor precordial, sin poder establecer una causa específica. Varios estudios sugieren que un diagnóstico de “dolor de pecho no específico” conlleva un riesgo de aumento de la mortalidad, especialmente debido a la enfermedad coronaria. Cuando existan “dudas” en relación a la causa del dolor torácico, se deberá profundizar la evaluación diagnóstica o consultar a un cardiólogo en forma urgente.

Proponemos como recomendaciones básicas para mejorar la seguridad del proceso diagnóstico y evitar el error diagnóstico un proceso cognitivo racional, analítico, lento,  consciente y reflexivo en la evaluación de los pacientes evitando las “corazonadas” o primera impresión, buscar intencionalmente y reconocer los síntomas/señales de alarma importantes (banderas rojas), tener siempre en mente aquellas patologías graves que pueden presentarse con dolor torácico en las que no debemos perder la oportunidad de un diagnóstico precoz, y considerar la posibilidad de un error diagnóstico y sus consecuencias para el paciente.

BIBLIOGRAFIA

1-Guía de práctica clínica Nacional para la reperfusión del infarto agudo de miocardio. Ministerio de salud. Argentina. Disponible en https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2023-01/GPC-infarto.pdf

2-Consenso de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología. Disponible en https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2015/10/consenso-IAM-con-elevacion-ST-2015.pdf

3-Guías de Manejo y Tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos en Terapia Intensiva y Unidades de Emergencia. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Comité de Patología Crítica Cardiovascular (CPCCV). Disponible en file:///C:/Users/hober.massieri/Downloads/ladislaodiaz,+SCASEST-REV.pdf

4-Dr. Fabián Vítolo. Errores diagnósticos. Por qué se producen y pautas para evitarlos. Disponible en http://asegurados.descargas.nobleseguros.com/download/posts/July2020/H1kWlLLTlJnry32MQtJO.pdf

5-Dr. Guillermo Maccagno NOBLE S. A. Error en el diagnóstico de síndromes coronarios agudos. Disponible en http://asegurados.descargas.nobleseguros.com/download/posts/January2020/C7ucJBsnb0GF7MIbilLp.pdf